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’10.11‘’事件调查初步结论

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    2016-11-6 12:55
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    [LV.1]初来乍到

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    发表于 2016-10-14 21:29:01 | 显示全部楼层 |阅读模式
    10月14日下午三点民航局召开了紧急安全视频会,通报了‘’10.11‘’事件调查的初步结论,这是一起塔台管制员遗忘飞机动态,违反工作标准,造成的一起人为原因严重事故征候。性质极为严重,属A类跑道入侵。险些发生飞机相撞。当时两架飞机垂直距离仅19米,翼尖距13米,320机组处置果断,操纵正确,避免了一起事故。330机组接受了穿越跑道的错误指令后,虽然看到了飞机起飞,但并未提出质疑。330机组向中队进行了报告,但中队安全敏感度不高,直到15:00才向大队报告。延误了报告时间,导致飞机继续执行了后续航班,舱音记录被覆盖,对调查带来了不利影响。
    今年‘’3.18‘’青州跑道入侵,‘’5.1‘’康定场外接地,‘’10.11‘’跑道入侵事件捡回了四架飞机……
    一、管制员违反相关规定,盲目指挥。就差三秒就造成两机相撞。与37年前特纳里夫岛两机相撞,造成583人死亡的事故非常接近。双岗制责任落实不到位。
    二、专业人员资质是重中之重、资质能力要跟上。
    三、管理责任要查一查为什么制度落实不下去? 管理手段和工作流程存在问题, 要系统思考造成问题发生的原因,加以改进。
    330机组存在SOP的问题,观察不周,不按规定,关闭了应答机。带飞左座副驾驶不知道东航穿越跑道程序。没有交叉检查,没有相互证实。但是机组没有机械听从塔台原地等待指令,加速穿越,避免了两机相撞,暴露了训练上的问题。
    320机组处理非常到位,正确。临危决断,立了大功。副驾驶操纵迟疑,点了一下刹车,机长迅速接过操纵,以7.03度/秒的速率,带杆到机械止动位。建议给与重奖!
    请大家认真分析此次严重事故征候中的风险,主要从民航局对机组的讲评吸取教训,总结教训,高度重视信息上报。确保安全!
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